La Camarde en blouse blanche

« Si j’ai l’occasion, j’aimerais mieux mourir de mon vivant ! » s’amusait Coluche en 1980 dans son sketch L’étudiant. Le rapport à la Mort, « celui de tous les maux qui nous donne le plus d’horreur » rappelle Épicure (Lettre à Ménécée), est d’autant plus complexe pour une discipline et ses actants qui se fixent comme objectif premier de différer la « cessation complète et définitive de la vie » (Larousse médical, édition 2006). Peut-on vraiment considérer le trépas comme l’échec primordial du secteur et comment cela se traduit-il chez les soignants ? N’y a-t-il pas, pour eux, une tout autre façon d’aborder la fatale issue attendant certains de leurs malades ?

Alors que l’optique adversative cantonne la Médecine à se cogner à l’inéluctable Mort, l’approche intégrative place la mort comme un moment médical à maîtriser.

Dès les premiers pas en médecine, le mauvais pli peut être pris : jadis cet art visait surtout l’amélioration des conditions d’hygiène ; désormais ses spectaculaires progrès techniques poussent certains praticiens à nier l’issue finale prématurée en se focalisant sur la maladie à guérir. Le guérisseur A. Olivares, cité par Th. Janssen dans La maladie a-t-elle un sens ?, synthétise lucidement le trompe l’œil : « La toute-puissance promise par la science médicale est une illusion », car elle nous laisse « espérer l'invulnérabilité et l'immortalité que nos ancêtres enviaient aux dieux. » Une étude sur les étudiants hospitaliers « montre que dès le début de leur cursus, ces EH ressentent l’échec, l’impuissance médicale et la culpabilité face à la mort » (Colloque international Mort et Médecine, université de Strasbourg, 19 & 20 novembre 2011) : ils se confient peu aux médecins et aux psychologues sur la mort d’un patient, comme s’ils étaient porteurs d’un inavouable échec. Admettre « que la tâche qu’il s’était fixée est impossible à accomplir » (H. J. Freudenberger L’épuisement professionnel : la brûlure interne, 1980) peut déclencher une souffrance chez le médecin, sujet encore tabou.

En n’accordant « pratiquement plus de place au questionnement philosophique et métaphysique », selon le diagnostic alarmant de Th. Janssen, la « médecine moderne » réserve à ses protagonistes de lourdes épreuves psychologiques par le cumul de ces patients décédés. Ces pertes humaines pèsent sur les soignants, un peu à la façon de ce que C. Huguenin retient de l’attitude des « accompagnants » et des « aidants » : « nous arrivons tous avec au cœur la même souffrance du fardeau et le même déshonneur de la capitulation » (Alzheimer mon amour). La spécialité médicale comptant le plus fort taux de suicides dans ses rangs s’avère être celle d’anesthésiste réanimateur dont les services peuvent connaître jusqu’à un quart des patients ne survivant pas. Souffrir du décès du soigné s’intensifie avec des facteurs comme la jeunesse du patient, le drame exprimé par la famille ou la fréquence des trépas. Pour éviter le sentiment de culpabilité se dessine la dérive vers une gestion déraisonnable de cas désespérés.

Psychologue dans une unité de soins palliatifs, Valérie D. décrypte la démarche des médecins ayant annoncé à leurs patients qu’ils vont bientôt mourir : « ils tentent […] de repousser le moment où ils ne peuvent plus guérir, c’est-à-dire où ils renoncent à leur essence de médecin » (article « Les médecins face à la mort : comment affronter l’irréparable ? », Les InRocks, 14/09/2011). Le risque d’une fuite en avant existe bien : de l’acharnement thérapeutique au délaissement des mourants. Th. Janssen a ainsi stigmatisé le dilemme du pire : « lorsque la maladie et la mort gagne la partie, […] ils se réfugient derrière leurs artifices technologiques ou […] ils abandonnent leurs patients. » Cette tentative effrénée de garder le patient en vie, sans considération de sa propre souffrance, semble traduire ce qu’un médecin légiste, ex urgentiste, désigne comme le « John Wayne Syndrom » caractérisant « l’attitude virile et invincible des médecins du Smur » (Les InRocks, 14/09/2011).

Si l’obstination à maintenir la vie d’un patient devenu l’objet de performances thérapeutiques révèle une démarche perdue d’avance, la médecine change, dans certaines spécialités, son rapport à la mort.

Admettre que l’on ne peut pas tout facilite une forme de sagesse médicale et favorise le bon équilibre psychologique face à la mort de patients. L’urgentiste Jean-Michel L. a établi en 2002 une fiche pratique destinée à ses confrères afin qu’ils aient les bons réflexes comportementaux pour annoncer un décès : le positionnement adéquat, les précautions langagières, l’importance du regard, tout cela relevant, pour lui, d’une « technique de comédien » (Les InRocks, 14/09/2011). Cette démarche doit rester compatible avec l’empathie médicale détaillée par Th. Janssen : « L'essentiel […] est dans la qualité de la présence et l'authenticité du contact, dans la clarté de l'intention et l'intensité de l'attention. » Cela devrait inspirer le monde médical sis « entre nous et les innombrables morts » pour citer la formule de J. Berger et J. Mohr (Un métier idéal). Le décès assumé comme une possibilité permet de dépasser l’apparent échec provoqué par la Camarde.

La plus touchante expression de la philosophie palliative provient de la maman de la petite Thaïs, A.-D. Julliand, qui, dans Deux petits pas sur le sable mouillé, reconnaît : « nous ne pouvons pas [la] sauver » pour ajouter immédiatement que « ce constat n'est pas un aveu d'échec », mais qu’il permet d’exceller dans l’art de « dispenser des soins non pour guérir mais pour adoucir la vie. » Voilà bien la meilleure façon, pour un malade incurable, de n’être pas qu’un réceptacle de techniques médicales inopérantes et de ne pas « sombrer dans le monde horizontal, le monde de ceux qu'on oublie dans leur lit » (Hors de moi, Cl. Marin). Ainsi s’est développée en France, à partir des années 80, la médecine palliative (inspirée de St Christopher’s Hospice de Londres fondé en 1967 par Cicely Saunders). Depuis, les lois Kouchner (4 mars 2002), Léonetti (22 avril 2005) et Clayes-Léonetti (2 février 2016) ont apporté chacune leur pierre juridique à cette Médecine qui se donne comme objectif d’accompagner le malade dans son cheminement final : entre vie digne et bonne mort (sans aller jusqu’à l’euthanasie active).

Bien loin d’être un échec médical, la mort d’un individu qui a fait le choix du don d’organes post mortem fournit à la Médecine la chance de pouvoir sauver des vivants. « Je continue à travers quelqu’un d’autre, c’est être utile après sa mort » résume une donneuse potentielle, et seule la dextérité médicale va pouvoir sublimer le décès de l’un pour la renaissance de l’autre via une transplantation salutaire. Une mort source de vie, voilà l’improbable oxymore médical pourtant en plein développement. Si « les secrets de la vie et de la mort dépassent souvent l’homme et sa science immense » rappelle A.-D. Julliand, la discipline médicale incarne magnifiquement ce que Kim Jobst appelait de ses vœux : faire en sorte que la mort induise « des occasions d’apprendre, d’évoluer, de grandir. »

La Mort considérée comme une menace à combattre entraîne la Médecine guérisseuse à négliger ce que Fr. Bacon préconisait : « faciliter et adoucir l’agonie et les souffrances de la mort » (Du progrès et de la promotion des savoirs). Cet échec ressenti ne tient qu’à une conception étroite d’une médecine qui, au contraire, peut même faire qu’une mort participe à la préservation d’une vie.

En revanche, un spectaculaire rallongement existentiel, comme le promettent quelques géants de la recherche (Google, Facebook, Oracle…), n’apparaitrait-il pas plus ingérable que la mort naturelle pour le fonctionnement de l’humanité ?

L'humanisme médical, ça vous grattouille ?

La pratique médicale du docteur Knock (Knock ou le triomphe de la médecine, pièce de Jules Romains, 1923) se fixe comme impératif de déceler le malade qui sommeille chez tout bien portant, incarnant ainsi la ligne anti-hippocratique de la démarche de soin. Le professeur Louis Portes, ambivalent président du Conseil supérieur de l’Ordre des médecins de 1942 à 1956 résume une tout autre philosophie thérapeutique qui doit régner lors d’une consultation, moment privilégié entre le soigné et le soignant : "une confiance qui rejoint librement une conscience". Le second, selon cette approche, devrait être reconnu et accepté par le premier pour l’exercice éthique de son savoir. La symbiose d’un patient s’en remettant totalement à la déontologie du médecin est-elle concevable pour la médecine contemporaine ?

Si l’impératif humaniste demeure un objectif de tous les instants dans cette discipline, les contraintes cumulées s’érigent comme autant de rappels à ce que doit être l’âge réaliste d’une médecine idéalisée.

L’humanisme, tel que défendu par Montaigne ou Rabelais, exige de considérer la personne humaine comme une fin. L’acte de soin, par essence, relève de cette attention de chaque instant. Raoul Dautry, en 1929, dans une allocution aux médecins du Réseau de chemin de fer de l’Etat, rappelle un principe professionnel fondamental : « (…) la meilleure façon de bien exercer son métier est de vivre quelque chose de plus grand que le métier lui-même ». Ce souci d’une démarche englobante trouve son écho antique chez Hippocrate de Cos : son serment amorce l’éthique d’une démarche médicale qui s’abstient « de tout mal et [de] toute injustice ». Le Conseil de l’ordre des médecins, loin de délaisser ce message primordial, lui a conféré un statut référentiel, à l’image de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen dans le domaine politique, et sa formulation sacralise l’humanisme exigé du soignant : « Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. »

Au-delà de l’attitude humaniste propre au thérapeute, c’est bien le lien cultivé entre médecin et patient qui parachève le modèle de la démarche de soin à suivre lors d’une consultation, instant révélateur de l’état éthique de notre médecine.

Sans verser dans la dévotion évoquée dans Le Docteur Pascal d’Emile Zola (« Ces pauvres gens lui serraient les mains, lui auraient baisé les pieds, le regardaient avec des yeux luisant de gratitude ») le rapport entre ces deux êtres, en rencontre médicosociale, ne peut tolérer la méfiance. Certes, nous ne sommes plus à l’époque paternaliste de la médecine qui infantilisait le patient, mais pour que cette « confiance » trouve un répondant sincère, il faut qu’en face une « conscience » se dessine afin d’intégrer la complexité des ressentis de celui qui consulte. Kant prônait la réceptivité à la souffrance dans une distance maîtrisée et la mise en commun de la parole mutuelle. Là réside tout l’équilibre humaniste de la consultation.

Cette approche humaine offre à la discipline médicale l’opportunité de prendre en compte le discours du patient, tant dans son contenu que dans sa façon de l’exprimer. Cela contrecarre le portrait que Celse (I^er siècle) avait fait du chirurgien, technicien hors pair mais imperméable à son alter ego soigné : « il doit tout faire comme si aucune plainte du patient ne l’affectait ». Le patient ne peut plus être, aujourd’hui, celui qui endure sans mot dire. L’humanisme requiert l’écoute analytique, laquelle facilite le diagnostic et améliore la qualité de la décision thérapeutique. Le ressenti du soigné participe donc bien à l’élaboration de ce qui doit ressortir d’une consultation, premier acte déterminant d’une maïeutique médicale.

Tous ces préceptes déontologiques, que le plus célèbre représentant de l’École de Cos ne renierait pas, ne peuvent trouver leur envergure moderne qu’en tenant compte des contraintes actuelles, lesquelles donnent un visage plus réaliste à cet humanisme invoqué.

Les outils techniques à disposition du soignant se sophistiquent et se diversifient au point de parfois phagocyter la part de l’humain dans le processus de soin. Le philosophe grec Platon rappelle que la médecine est une « teknê » qui, tout comme l’éducation, figure parmi « les Arts du Salut ». La facette technique ne peut évidemment pas être ignorée : il revient au médecin de la contrôler afin que cette aide précieuse, mais sans âme, ne porte pas atteinte à ce qu’il convient de sanctuariser comme dimension relationnelle et, au contraire, s’articule avec cette dernière pour une bénéfique complémentarité. Nicole Lafont (interniste et psychiatre) ajoute, dans une formule incisive, que le médecin doit, à tout prix, éviter de devenir « l’outil de ses outils ».

Là où la maîtrise du médecin s’amenuise, au point parfois de détériorer la consultation, c’est face aux pressions économiques et aux tâches administratives croissantes qui grignotent ce temps médical essentiel, aujourd’hui un gros quart d’heure en moyenne par patient selon une enquête (2006) du ministère de la Santé. L’organisation financière du système de santé s’accommode, depuis des décennies, d’une situation déficitaire : certains prévoient un déficit annuel de l’assurance maladie de 100 milliards d’euros en 2020 (DEA de Florian Mayneris à l’EHESS sous la direction de Thomas Piketti, 2004). Sans prise en compte humaine dans le processus soignant, la réalité financière pourrait atteindre gravement notre généreux système de santé. La bonne gestion des deniers publics ne s’oppose d’ailleurs pas au respect du patient, lequel peut, en parallèle, comme citoyen, apprécier la manière dont ses prélèvements sociaux sont utilisés par le secteur médical.

Cette exigence, qui sort la médecine d’une tour d’ivoire éthérée, se retrouve sous une forme plus contestable dans ce que le patient attend de son médecin, influencé par la consultation préalable de sites sur Internet qui peuvent faire germer ou hypertrophier une hypocondrie latente chez l’internaute-patient au point, parfois, de pratiquer l’automédication. Là se niche l’atteinte la plus grave à la confiance qu’un patient devrait avoir pour son interlocuteur sachant dans l’univers réel. Le pseudo savoir glané sur la toile parasite le contenu de la consultation en obligeant le médecin à déconstruire les apriorismes de l’impatient ausculté. Cette factice connaissance pollue la médecine humaniste par une suspicion pavlovienne qui incite, parfois, à saisir la juridiction compétente. C’est donc aussi au patient de respecter les règles du contrat déontologique qui régit toute consultation, sous peine de rendre adversatif et contreproductif cet instant crucial d’échanges.

 « L’humanisme médical doit vivre avec son temps » rappelle l’Académie de médecine. Il lui faut trouver une voie en phase avec les impératifs qui font de cette activité humaine l’une des plus sensibles aux évolutions socio-économiques. Ce chemin doit être balisé en responsabilité partagée, même si le soignant, en « conscience », insuffle une orientation décisive.

L’humanisme survivra-t-il, en médecine, lorsque le diagnostic sera à la portée de l’intelligence artificielle consultable à distance à tout instant pour une performance désincarnée ?